耳鼻咽喉科情報処理研究会
入会申込

ver. 1.01

耳鼻咽喉科情報処理研究会へのオンライン入会申込です。以下のフォームに入力してください。折り返し振替用紙を郵送いたします。ご入金を確認の上で正式入会とし、CD-ROMバックナンバーなどをお送りいたします。

お申込の後、１週間以上経過しても返事のメールがない場合、もしくは１ヵ月以上経過しても振替用紙の郵送がない場合は、ご面倒でも阿部和也までご連絡ください。

氏名（漢字）：

姓 名

ふりがな：
姓 名

生年月日： 年 月 日

自宅

郵便番号（半角）： -

住所：

電話番号：

FAX番号：

勤務先

郵便番号（半角）： -

住所：

名称：
部署：

電話番号： 内線

FAX番号： 代表 直通

E-mailアドレス：
研究会メーリングリストに： 加入する 加入しない

資料などの郵送先： 自宅 勤務先

日本耳鼻咽喉科学会の会員で： ある ない

日本医療情報学会の会員で： ある ない

直接メールを送る

耳鼻咽喉科情報処理研究会のホームページに戻る